...................., dnia ...........................
WNIOSEK
o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta
od osoby upoważnionej
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Nazwa i adres podmiotu wykonującego
działalność leczniczą
Imię i nazwisko pacjenta .............................................................
Data urodzenia .............................................................................
PESEL .........................................................................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy ...................................................
Adres zamieszkania / siedziby .....................................................
Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159) wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu terapii Pana / Pani .................................................................. . Informuję, że wnoszę o udostępnienie w formie wydania kopii / wyciągu / odpisu / wydruku / umożliwienie wglądu do oryginału dokumentacji.
Dokumentację odbiorę osobiście po powiadomieniu telefonicznym na numer .................... / proszę przesłać listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres .................... .
Oświadczam, że rozumiem, iż udostępnienie dokumentacji jest odpłatne, a w razie przesłania dokumentacji drogą pocztową poniosę także koszt przesyłki w kwocie odpowiadającej cenie przesyłki ustalonej przez operatora pocztowego.
Do wniosku łączę oryginalne / poświadczone za zgodność z oryginałem upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej./ Informuję, że pacjent upoważnił mnie do dostępu do dokumentacji medycznej poprzez złożenie stosownego oświadczenia stanowiącego załącznik do dokumentacji medycznej w .................... / W uzasadnieniu wniosku wskazuję, że Pacjent upoważnił mnie do dostępu do dokumentacji medycznej poprzez złożenie oświadczenia załączonego do dokumentacji medycznej.1
..........................................................
podpis upoważnionego, miejscowość i data
_______________________
1 Niewłaściwe zdanie należy usunąć bądź przekreślić